尼崎市が高額療養費を8年間誤算定　2200世帯に3900万円過少支給の実態

8年間も気づかなかった計算の誤り…何が起きていたのか

高額療養費制度は、1ヶ月の医療費の自己負担が一定額を超えた際、世帯主の申請を受けて後日に超過分が還付される仕組みです。病気やケガで高い医療費がかかった際に家計を守る、市民にとって重要なセーフティネットです。

今回ミスが確認されたのは、国民健康保険の加入世帯のうち、重度障害者や乳幼児らがいる場合に適用される市の福祉医療費助成制度の対象世帯です。高額療養費制度と福祉医療費助成制度を併用した際の計算方法が誤っていたといいます。

誤りの発端は2018年4月に稼働した旧システムの構築にさかのぼります。市が業者に対して誤った計算方法での構築を指示したことが原因で、少なくとも8年にわたって誤った算定が続いていたことになります。

誤りが発覚したのは2025年9月のことでした。国が定めた新たな事務処理システムへの移行に伴い、旧システムと新システムの算定額に差異が生じたことから調査したところ、旧システムの算定方法に誤りがあったことが判明しました。

診療報酬書類の保存期限5年、真の被害は確認できない可能性も

尼崎市国保年金課によると、診療報酬明細書の保存期限は5年間です。そのため、2020年7月以前については再算定ができず、2018年4月から2020年6月までの約2年間分については対象世帯への追加支給額の確認そのものができない状況です。

発表された被害は約2200世帯・約3940万円ですが、記録が残らない期間を加えると実際の被害はさらに大きかった可能性があります。

市は「本件事案の発生により、国民健康保険加入対象者にご迷惑をおかけし、また市民の信頼を損ねてしまい、深くお詫び申し上げます。今後は法令に基づく事務執行を徹底するとともに職場研修などを実施し、再発防止に努めます」とコメントしています。

「医療費が高くて大変な思いをしてきたのに、ちゃんと支給されていなかったと知ってがっかりした」
「8年も誰も気づかなかったって、チェック体制がまったくなかったということじゃないか」
「業者への指示が間違っていたというなら、その指示を確認すべき担当者はどこにいたのか」
「重度障害者や乳幼児がいる家庭こそ医療費がかかるのに、そういう世帯が損をしてきたのは許せない」
「追加支給が2027年3月以降というのは、被害を受けた人がさらに1年以上待たされることで納得できない」

追加支給は2027年3月以降…「待たされる」市民への対応が問われる

尼崎市は今後、算定誤りによって支給不足となった対象世帯に追加支給を行う方針です。2026年内に対象世帯と追加支給額を確定させ、2027年2月中旬をめどに対象世帯に通知を送り、2027年3月下旬以降に不足分を追加支給するとしています。

重度障害者や乳幼児を抱える家庭は医療費の負担が特に重くなりがちで、高額療養費制度はそうした家庭の生活を守る上で欠かせない制度です。8年間にわたって本来受け取るべき支給が届かなかったことは、日々の生活に直接影響してきた問題であり、一刻も早い救済が求められます。

物価高が続く中、医療費の負担を少しでも軽減してもらうことを頼りにしている世帯は少なくありません。行政の事務ミスによってその軽減が正しく届かなかったという現実は、家計への直撃として重く受け止めなければなりません。

全国で相次ぐ算定ミス…行政の透明性と定期確認体制の構築が急務

全国的に見ると、高額療養費の算定ミスは他の自治体でも相次いで発覚しており、制度の複雑さとシステム依存の構造的な問題が繰り返し浮き彫りになっています。

今回の誤算定が明らかになったきっかけはシステム移行という偶然の産物でした。定期的な検証の仕組みが機能していれば、もっと早期に発覚できたはずです。尼崎市は2022年に住民基本台帳データの入った記録媒体の紛失問題でも大きな信頼の失墜を経験しました。その教訓が今回の事案の予防につながらなかった点は、行政の事務管理体制の根本的な見直しを強く求めるものです。

高額療養費の算定ミスは、本来守られるべき市民が静かに損をし続ける構造的な問題です。市が発表した再発防止策の実施状況を市民が継続的に確認できる透明性の確保と、制度の定期点検を義務付ける仕組みの導入が急務となっています。

まとめ

• 尼崎市は2026年5月8日、国民健康保険の高額療養費制度において、重度障害者や乳幼児がいる世帯への支給額を少なく算定するミスを2025年6月まで続けていたと発表した。
• 確認できる2020年7月からの5年間で1万3800件の算定誤りが判明し、約2200世帯に計約3940万円の支給不足が生じた。
• 原因は2018年4月に稼働した旧システム構築の際に、市が業者に対して誤った計算方法での構築を指示したことで、少なくとも8年間誤算定が続いていた。
• 診療報酬明細書の保存期限が5年のため、2020年7月以前の分については再算定ができず、真の被害規模はさらに大きかった可能性がある。
• 追加支給の通知は2027年2月中旬、支給は2027年3月下旬以降を予定しており、被害世帯はさらに約1年以上待つことになる。
• 全国で高額療養費の算定ミスが相次いでおり、制度の複雑さとシステム依存による構造的な問題が問われている。